突然收到廣告可以免費(fèi)體檢?也許就是醫(yī)?；鹪p騙犯的陷阱，而他們的花樣還不止這些。

11月14日，中央電視臺(tái)曝光了遼寧省沈陽(yáng)市兩家醫(yī)院日常雇人住院，騙取醫(yī)保基金，醫(yī)院、中間聯(lián)絡(luò)人、“病人”內(nèi)外勾結(jié)，分?jǐn)傚X款事件。渉事的兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為民營(yíng)，其中濟(jì)華醫(yī)院為一級(jí)綜合醫(yī)院，沈陽(yáng)友好腎病中醫(yī)院是?？漆t(yī)院。

此次事件曝光之后，立刻引起兩大主管部門重視。國(guó)家衛(wèi)健委派出工作組督導(dǎo)，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林親自帶隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，“醫(yī)?；鹗侨罕姷木让X，要嚴(yán)厲打擊騙保行為”。

近年來(lái)，無(wú)論公立、民營(yíng)，醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的情況時(shí)有發(fā)生，屢禁不止。2016年12月，媒體披露北京大型三甲醫(yī)院門口，“黃牛”公開叫賣新農(nóng)合虛假就醫(yī)票據(jù)，協(xié)助騙取醫(yī)?；?，引發(fā)一場(chǎng)全國(guó)范圍內(nèi)打擊騙保套保的執(zhí)法運(yùn)動(dòng)。

《財(cái)經(jīng)》雜志曾在2016年對(duì)基層衛(wèi)生院騙保進(jìn)行過(guò)深入報(bào)道，在整理搜集的400份左右醫(yī)療腐敗案卷中，湖南、云南、貴州等地都有多起案件呈現(xiàn)套保騙保。

時(shí)隔兩年，有組織的騙取醫(yī)?；鹪俅芜M(jìn)入公眾視線，是否成為又一次全國(guó)整頓的開端?

對(duì)于騙保屢禁不止的原因，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，一方面是監(jiān)督手段有限，地方醫(yī)院有利可圖、有空可鉆;另一方面是經(jīng)濟(jì)懲處力度不夠，威懾不強(qiáng)。

“醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)不是中國(guó)特色，但是像央視報(bào)道的案例中，人數(shù)眾多、有組織、明目張膽、醫(yī)院醫(yī)生與參保人合謀騙保就具有中國(guó)特色了。對(duì)這種明顯違法行為是有法可依的，但司法制度沒(méi)有跟上，民不告，官不究。” 中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

巧立名目合謀騙保

此次事件尚未公布騙保金額，但如數(shù)額巨大有可能會(huì)涉及詐騙罪等刑事罪名。鄰省吉林才剛剛上演了同一幕，琿春市錫和醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)以及4名醫(yī)生全部卷入。

免費(fèi)體檢就是錫和醫(yī)院騙保行為的幌子。根據(jù)法院查證，醫(yī)保科科長(zhǎng)段曉丹負(fù)責(zé)聯(lián)系社區(qū)居民，以免費(fèi)體檢為由吸引大家到醫(yī)院，在門診辦理虛假的住院手續(xù)，留下參保信息，當(dāng)然也會(huì)提供體檢服務(wù)。

隨后，幾位醫(yī)生再制作虛假病例，以此向琿春市社保局申報(bào)結(jié)算，獲取資金。在2015年12月—2016年8月期間，“團(tuán)隊(duì)合作”完成了269人的虛假病例，向社保局申報(bào)了75.8萬(wàn)元的醫(yī)?；稹＝刂涟赴l(fā)，實(shí)際領(lǐng)取到3.3萬(wàn)元。

今年8月17日，吉林省延邊朝鮮族自治州中級(jí)人民法院再審認(rèn)定，琿春市錫和醫(yī)院院長(zhǎng)雷聲等人因騙取醫(yī)?；鹫J(rèn)定詐騙罪。

不過(guò)，錫和醫(yī)院完成這一過(guò)程并不完全依靠自身，院長(zhǎng)雷聲因向琿春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局時(shí)任局長(zhǎng)白云龍送款15萬(wàn)元(后被退回8萬(wàn)元)，最終認(rèn)定犯單位行賄罪。數(shù)罪并罰，決定執(zhí)行有期徒刑三年，緩刑五年，罰金人民幣二十萬(wàn)元。

在吉林、遼寧發(fā)生的兩起合謀騙保案，已引起社保機(jī)構(gòu)的關(guān)注。11月13日—15日，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林在遼寧、吉林兩省調(diào)研督導(dǎo)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)工作。調(diào)研督導(dǎo)組分別在沈陽(yáng)、長(zhǎng)春兩市深入了解打擊欺詐騙保工作進(jìn)展，赴醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地了解監(jiān)管制度建設(shè)、機(jī)構(gòu)設(shè)置，查看了醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)和在線監(jiān)控演示。

誰(shuí)在挖洞

公眾眼中本應(yīng)人滿為患，忙著收錢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何就讓“騙保套保”演變成了行業(yè)潛規(guī)則?

“其實(shí)非一線城市、中小醫(yī)院的騙保、套保相對(duì)多一些。”朱銘來(lái)向《財(cái)經(jīng)》記者介紹。

在收集的400份醫(yī)療腐敗案卷中，《財(cái)經(jīng)》記者發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院集中分布的北京、上海，宣判的醫(yī)療腐敗案件數(shù)量極少;中西部安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發(fā)此類違法行為，且以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院為主，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案卷就已超過(guò)170件。

近年來(lái)，三甲醫(yī)院的虹吸效應(yīng)、農(nóng)村人口外遷等因素在加劇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的窘境。《財(cái)經(jīng)》記者在走訪黑龍江、山西、江蘇等地的縣、鄉(xiāng)醫(yī)院時(shí)，均注意到部分醫(yī)院床位大量空置的現(xiàn)象。

一些基層醫(yī)院管理者看中“農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)造假的病歷照樣能報(bào)銷，存在漏洞”，起了通過(guò)這種方式來(lái)提高醫(yī)院的效益的想法。湖南湘潭縣中醫(yī)院白石分院的承包者可謂典型，從2010年到2014年案發(fā)，這家醫(yī)院通過(guò)偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬(wàn)元新農(nóng)合基金和醫(yī)療救助基金。

“2011年5月我來(lái)白石分院工作，醫(yī)院的效益也不是很好。但是我們幾個(gè)承包人看到有些病人在我們醫(yī)院住了一兩天院，拿了藥就回家了，醫(yī)師在做病歷的時(shí)候延長(zhǎng)了他們的住院時(shí)間，這樣能獲得更多的農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金，我們覺(jué)得農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷這一塊有漏洞可以鉆。” 湖南省湘潭縣中醫(yī)院的承包者之一陳亞旋在其證言中陳述。

白石醫(yī)院套保利用的這294人中，相當(dāng)一部分還是住在養(yǎng)老院的民政救助老人。享有醫(yī)保特殊照顧的群體成為騙保醫(yī)療機(jī)構(gòu)攻克的主要目標(biāo)。

當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合還沒(méi)有整合。新農(nóng)合和民政部門對(duì)五保戶、低保人群等弱勢(shì)群體有特殊照顧。按照湖南當(dāng)?shù)卣撸?ldquo;五保戶”免起補(bǔ)線，農(nóng)合報(bào)銷85%住院醫(yī)藥費(fèi)，民政部門報(bào)銷剩余的15%;“低保戶”免起補(bǔ)線，農(nóng)合報(bào)銷75%住院醫(yī)藥費(fèi)，剩余的可報(bào)部分由民政部門報(bào)銷一半。

此次事發(fā)的沈陽(yáng)市醫(yī)保規(guī)定，退休人員在一級(jí)醫(yī)院住院享有97%的報(bào)銷額度。每天都有兩輛面包車?yán)@些老人去辦住院手續(xù)。

住院病歷造假主要有三種方式：第一種是“掛床”，即通過(guò)參保人員信息，虛造住院手續(xù)，虛報(bào)住院醫(yī)療費(fèi)用;第二，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，或虛開藥品、虛造檢查類別，增加住院費(fèi)用;第三，演員“患者”接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續(xù)，虛報(bào)費(fèi)用。

套保甚至已成為業(yè)界的潛規(guī)則。大量公開曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷售環(huán)節(jié)的配合。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)項(xiàng)目和設(shè)備都相對(duì)簡(jiǎn)單，在國(guó)家推進(jìn)的分級(jí)診療制度規(guī)劃中，也定位慢性病、常見病、多發(fā)病的首診和轉(zhuǎn)診，因此銷售藥品就是其最主要的收入來(lái)源。

由于醫(yī)保和采購(gòu)環(huán)節(jié)對(duì)藥品管理有規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基藥銷售量必須與藥企出庫(kù)記錄、醫(yī)院藥品庫(kù)存對(duì)應(yīng)起來(lái)。很多情況下，衛(wèi)生院騙保的錢，需要通過(guò)虛假購(gòu)藥套取出來(lái);衛(wèi)生院虛假購(gòu)藥，又需要套保來(lái)實(shí)現(xiàn)賬面購(gòu)銷平衡。這樣一輪輪循環(huán)下去，不斷吞噬救命的醫(yī)?；?。

直接的解決方案在于強(qiáng)化監(jiān)管。“如果監(jiān)督有效就能防患于未然?；鸨O(jiān)督不力是最根本的原因，既沒(méi)有專門的監(jiān)督機(jī)制，也沒(méi)有人手、沒(méi)有機(jī)構(gòu)，這又與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參公管理有關(guān)。醫(yī)保經(jīng)辦參公管理，人事編制和人員經(jīng)費(fèi)都是受到嚴(yán)格控制的。”李珍說(shuō)。

朱銘來(lái)建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是監(jiān)督重點(diǎn)，可以配合大數(shù)據(jù)、信息化系統(tǒng)等強(qiáng)化檢查，立法配合加大處罰，同時(shí)也要加強(qiáng)宣傳，讓普通百姓認(rèn)識(shí)到騙保損害公眾利益的嚴(yán)重性，不是“人人都該拿點(diǎn)”。

真的醫(yī)好這類“病”，要讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“活”起來(lái)，然而，并非一日之功。